Apraxie

Door hersenletsel kan het voorkomen dat iemand niet goed meer alledaagse handelingen doelgericht kan uitvoeren, terwijl een eventuele opdracht wel wordt begrepen. Het komt van de woorden a= geen en praxis = de bewuste controle over de verschillende spieraansturing (motorische programma's) die nodig is om complexe aangeleerde handelingen uit te voeren.

Deze stoornis betreft het doelbewust motorisch gedrag. Het woord motorisch komt van bewegen; denk aan motoriek.
Dit komt niet voort uit verlamming of onhandige coördinatie. Ook niet door het neglect of gezichtsuitval of onwil. Deze handelingen konden vóór het hersenletsel, wèl worden uitgevoerd. Het kan voorkomen iets de éne dag wel beter lukt dan de andere. Het functioneren van iemand met hersenletsel kan fluctueren door verschillende factoren.

 

Dit onvermogen heet apraxie. Zo lukt het dan niet meer om allerlei heel gewone, alledaagse handelingen bijvoorbeeld bij het verzorgen van zichzelf, uit te voeren.

 

Grofweg indeling: Niet weten hoe óf niet weten wat

Er kan een stoornis in de planning en volgorde (ideatoire apraxie) zijn, maar er kan ook een stoornis in het hanteren van voorwerpen (ideomotore apraxie) zijn. Iemand weet dus óf niet wát diegene moet doen omdat het idee of het handelingsplan ontbreekt, of diegene weet wel wát er gedaan moet worden maar weet niet hóe het gedaan moet worden, omdat het toepassen van het juiste motorische programma verstoord is.

Moeite met nadoen van beweging:

In sommige gevallen kan iemand een complexe handeling wel imiteren direct nadat hij deze gezien heeft, maar kan vervolgens deze niet uitvoeren op een later tijdstip. Het nadoen kan dus intact zijn terwijl opdrachten of spontane acties niet kunnen worden uitgevoerd.

Verschillende vormen van apraxie

Er zijn twee hoofdtypen apraxie:
Ideatoire ideatorische apraxie
Ideomotore apraxie

Ideatoire / ideatorische apraxie

Iemand weet de juiste VOLGORDE van handelingen niet meer. OP zich kan de persoon de handeling wel uitvoeren. Bijvoorbeeld brief schrijven of koffiezetten. 
Bij wassen en aankleden hebben wij van jongs af aan een bepaalde volgorde aangeleerd. Bij mensen met ideatoire apraxie, (de verstoorde volgorde hanteren) zie je dat iemand vergeet water in het koffiezetapparaat te doen of het hemd over de jurk heen aantrekt of twee broeken over elkaar heen.

De kleren op een stoel leiden tot verbijstering omdat iemand niet weet hoe en waar hij moet beginnen. Een methode om hiermee om te gaan is om de kleding altijd volgens een vaste volgorde klaar te leggen. Als dan aangewezen wordt aan welke kant begonnen moet worden, lukt het vaak nog wel. Het plannen van de opeenvolgende bewegingen is verloren gegaan. Zie voorbeeldfilmpje op you tube.

Velen hebben een onzichtbare ideatoire apraxie. Met name planning van volgorde, aanleren nieuwe (of al bekende) taken waarbij vermoeidheid en afleiding (intern en extern) een belangrijke factor zijn in negatieve zin. Het letsel zit meestal in de pariëtale kwab.

Ideomotore apraxie

Bij een ideomotore apraxie weet iemand wel waarvoor het voorwerp gebruikt wordt, maar kan hij niet bedenken welke juiste bewegingen hij daarbij moet maken. Motor staat hier voor bewegingen maken. De persoon kan de handeling niet meer uitvoeren. Bijvorbeeld haren kammen of tanden poetsen,

Hierdoor lijkt iemand erg onhandig. Bij het doorsnijden van een boterham wordt bijvoorbeeld het mes met snijvlak omhoog gehouden of in plaats van een boterham te smeren wordt geprakt.

Het dichtknopen van een overhemd kan moeilijk gaan omdat diegene niet weet hoe hij zijn vingers moet gebruiken om de knoop door het knoopsgat te krijgen of bij het veters strikken de lus.

Het letsel zit meestal in de linker, dominante hersenhelft (zowel aan de voorzijde: frontale letsels als meer naar achteren: posterieure pariëtale letsels). Of in de hersenbalk /het corpus callosum of het rechter premotorische gebied.

Spraakapraxie / Verbale apraxie

We hebben een pagina gewijd aan deze vorm van apraxie, waarbij de spieren van de mond, lippen en tong niet goed worden aangestuurd om de letters en klanken goed uit te spreken of te fluiten, tong uitsteken, fluisteren, letters omdraaien etc. Het woord komt anders uit de mond dan bedoeld.
Als iemand daarbij niet goed de gezichtsspieren weet aan te sturen zoals het knipperen met de ogen valt dat onder buccofaciale/orofaciale apraxie .
Klik op deze link voor meer info: https://www.hersenletsel-uitleg.nl/gevolgen/lichamelijke-gevolgen/problemen-met-taal/spraakapraxie

Constructieve apraxie

Bij deze vorm van apraxie is het ruimtelijke aspect van een handeling verstoord waardoor iemand bijvoorbeeld niet goed kan (na-)tekenen of eenvoudige figuren kan construeren / iets in elkaar kan zetten.

Buccofaciale of orofaciale apraxie

Bij deze vorm van apraxie kan de persoon bewegingen van het gezicht; lippen, tong, ogen niet goed uitvoeren als hem wat gevraagd wordt. Denk aan fluiten, tong uitsteken, fluisteren, knipperen met de ogen.

Het wordt beschouwd als een subtype van de ideomotorische apraxie. Zie daar.

Letsels kunnen liggen in de frontale en centrale 'opercula', de voorste insula en een klein gebied van de eerste temporale gyrus (grenzend aan de frontale en centrale opercula). 

Orafaciale apraxie kan de letsels hebben in de inferieure frontale, diepe frontale witte stof, insula en basale ganglia.

Oculomotore apraxie

Iemand met oculomotorische apraxie heeft moeite om het oog te richten. Dat lukt niet als iemand je vraagt om naar deze vinger te kijken of naar een voorwerp. De moeite is groot bij saccadebewegingen die de blik op doelen richten.
Oculo = oog. Motorisch heeft met de motoriek te maken; de aansturing van de oogspieren in dit geval.

Limb kinetische apraxie

Bij deze apraxie is er het onvermogen om nauwkeurige of exacte bewegingen te maken met een vinger, een arm of een been. Een voorbeeld is het onvermogen om een schroevendraaier te gebruiken ondanks het feit dat de betrokken persoon begrijpt wat er gedaan moet worden en in verleden wel bijvoorbeeld met schroevendraaiers heeft gewerkt. 

Gangapraxie / Loopapraxie

Loopapraxie of gangapraxie is een loopstoornis doordat de bewegingsplanning niet goed gaat. Bij een ernstige gangapraxie kan er een onvermogen zijn om te staan en te lopen. Er zijn dan normale beenbewegingen mogelijk als iemand ligt of zit. Er is geen sprake van spierproblemen, een verlamming of een psychiatrische stoornis.

Het kenmerkt zich door de moeite bij het opstarten van het lopen, en de moeite die iemand heeft bij het in gang zetten van een bocht tijdens het lopen.

Vaak met een neiging tot 'freezing'; ‘bevriezen’. Dat is het plotseling blokkeren van de benen, waarbij iemand het heeft ‘alsof de voeten aan de vloer vastgekleefd raken.




Dyspraxie

Een mildere vorm van apraxie wordt dyspraxie genoemd. Het komt van de woorden dys en praxis.
Praxis = de bewuste controle over de verschillende spieraansturing (motorische programma's) die nodig is om complexe aangeleerde handelingen uit te voeren.
Dys = beperkt in het Grieks.

Waar zit het letsel?

Apraxie is een motorische stoornis die wordt veroorzaakt door schade aan de hersenen (specifiek de achterste pariëtale cortex of het corpus callosum.


De frontale kwabben zijn belangrijk voor willekeurige bewegingen, expressieve taal en voor het beheren van uitvoerende functies op hoger niveau.

Letsels van de premotorische frontale hersenschors /cortex van beide hersenhelften, de linker (onderin en achterin>) inferieure pariëtale kwab en de hersenbalk /het corpus callosum kunnen apraxie veroorzaken. Apraxie komt vaker voor bij schade aan de linkerhersenhelft dan bij de rechterhersenhelft, en wordt vaak samen gezien met afasie.

o Ideomotore apraxie komt meestal door letsels in de linker, dominante hersenhelft (zowel frontale letsels (+in het voorhoofd) als posterieure pariëtale laesies (=naar achterliggende letsels in de wandkwab).
o Ook tweezijdige (bilaterale) letsels in de linkerhersenhelft kunnen resulteren in  ideomotore apraxie.

o Eénzijdige ideomotorische apraxie aan de linkerkant, kan komen door letsel van de hersenbalk /het corpus callosum of van het rechter premotorische gebied


o Letsels in de prefrontale en premotorische cortex en de linker inferieure pariëtale kwab kunnen resulteren in ideatoire apraxie.

o.a (Gillen, 2009)

Apraxie na hersenletsel en dementievormen

Apraxie kan voorkomen door een beschadiging aan de hersenen door niet-aangeboren hersenletsel of bij verschillende vormen van demente. Veel voorkomende apraxie bij mensen met dementie is de ideatoire- en ideomotorische apraxie.

Bij de ziekte van Alzheimer kunnen verschillende vormen van apraxie in alle fasen van de ziekte voorkomen: ideatoire, ideomotorische, constructieve apraxie (in een vroeg stadium) en buccofaciale en gangapraxie (in een laat stadium).

Frontotemporale dementie vertoonde buccofaciale en gangapraxie laat in de ziekte.
Corticalebasale degeneratie vertoont limb kinetischeapraxie.
Lewy-body dementie vertoont meer agnosie en minder apraxie. Agnosie is het onvermogen om dingen (beelden, geluiden, geuren) te herkennen, die via de zintuigen (ogen, oren, neus, mond, tast) waargenomen worden.


Filmpjes over ideatoire apraxie

Filmpje over René met apraxie én afasie. Hij vertelt in de 4e minuut over zijn problemen met apraxie: ↓ hieronder

Apraxie samen met afasie

Vaak komt apraxie tegelijk voor bij afasie. Diegenen die alleen afasie hebben zijn in staat om nog een relatief normaal leven te leiden, maar komt daarbij een aanzienlijke apraxie dan is iemand bijna altijd afhankelijk.

Tips bij als iemand een handeling niet goed kan uitvoeren

  • Het kan soms helpen voor de persoon met apraxie als de handeling in deel handelingen wordt opgesplitst of als handelingen worden vereenvoudigd.

  • Het kan helpen om concrete aanwijzingen te geven tijdens het uitvoeren van een handeling. Iemand kan gebaat zijn als alles in de juiste volgorde wordt klaargelegd of als er plaatjes worden gebruikt of pictogrammen in de vorm van een stappenplan. Een duidelijke indeling bij (moeilijke) taken, bijvoorbeeld door er van tevoren over na te denken en de taak in stappen in te delen.

  • Belangrijk is om geduld en begrip te hebben en iemand de tijd te geven. Ook moet men aansluiten bij de opgebouwde (levens-)gewoontes van de persoon met apraxie.

  • Breng een vast patroon of ritme aan bij de indeling van de dag en de week. Een dagactiviteitenschema is een hulpmiddel bij het aanbrengen van de structuur in de dag. Op deze wijze hoeft men ook minder keuzes te maken.

  • Geef de persoon taken te doen die hij / zij nog wel kan doen.

Ondersteuningsmanieren en voorbeelden:

Vragen om een activiteit uit te voeren:
Op het moment dat uw partner/naaste voor de wastafel zit om te wassen, vraagt u of hij/zij het bovenlichaam wil wassen. Op deze manier helpt u bij het opstarten.

Vragen stellen over de handeling:
Als uw partner/naaste geen aanstalten maakt om te beginnen, vraagt u: "wat heb je nodig?".

De vraag verduidelijken door middel van gebaren:
Het maken van een was beweging.

De activiteit samen beginnen:
Samen de kraan open zetten door de hand van uw partner/naaste te pakken en te begeleiden naar de kraan.

Plaatjes laten zien van de activiteit:
Als u samen koffie gaat zetten, bekijk dan eerst de plaatjes van koffie zetten.

Voorwerpen die nodig zijn klaarleggen, eventueel in de juiste volgorde:
De koffie, de filter klaarzetten of koffie cups van specifieke koffiezetters.

De voorwerpen aanwijzen:
Bij het aankleden kunt u de kledingstukken aanwijzen.

De voorwerpen aangeven:
Bij het aankleden kunt u de kledingstukken aangeven.

Telkens zeggen wat er vervolgens gedaan moet worden:
Bij het aantrekken van een blouse zegt u: pak de blouse, open de knopen, doe de arm in de mouw, et cetera.

Aan elkaar laten weten hoe de activiteit is verlopen:
Bespreek zowel de deelhandelingen die goed verliepen als de deelhandelingen die problemen opleverden.

 

 

Download hier de PDF folder over Apraxie

Nog meer leesvoer over Apraxie PDF van de Kennisbank

Bronnen:

Hugo Liepman Heilman en Rothi, model van apraxie,  ergotherapie richtlijn voor diagnostiek en behandeling van apraxie bij CVA-clienten, neuropsychologische behandeling.nl, hersenstichting nederland, slotervaartziekenhuis behandeling na een beroerte, btsg bibliotheek innovatie in ouderenzorg, St Lievensziekenhuis neurologie, Zorgtraject OVL, Logopedie.nl, Apraxie.org, Slingeland ziekenhuis ergotherape, M.T. Banich (2004). Cognitive Neuroscience and Neuropsychology. 2e editie. Houghton Mifflin Cie en J.B.M. Kuks, J.W. Snoek, H.J.G.H. Oosterhuis. Klinische Neurologie 15e druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2003, ISBN 90-313-4028-6 National Aphasia Association, NIH/National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Adams, Principles of neurology Nadeau, Stephen E. (2007). Gait Apraxia: Further Clues to Localization. https://doi.org/10.1159/000104714  https://www.ntvg.nl/artikelen/loopstoornissen-door-neurologische-aandoeningen
Chandra, S. R., Issac, T. G., Abbas, M.M. (2015). Apraxias in Neurodegenerative Dementias. Indian Journal of Psychological Medicine, Jan.-March, 37(1): 42-47. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4341309/. Accessed on August 22, 2016.
https://medlineplus.gov/ency/article/007472.htm
Hersenletsel-uitleg.nl