Coma - Verlaagd bewustzijn

Op deze pagina leggen we de verschillende bewustzijnsniveaus uit. Er zijn een aantal opeenvolgende niveaus van bewustzijn waar de meeste mensen doorheen gaan en die we op deze pagina bespreken. Helaas komt niet iedereen uit een coma of verminderde staat van bewustzijn.

• Acute fase van coma
• Niet responsief waaksyndroom
• Minimaal bewustzijn-  Minimale bewuste toestand- Minimal conscious state-
• Minimaal bewustzijn+ Minimale bewuste toestand+ Minimal conscious state+
• Bewuste verwarde toestand

Locked-in syndroom / Pseudo coma

Voorts geven we uitleg over de verschillende schalen of indelingen waarin een coma of verlaagd bewustzijn wordt uitgedrukt: 

• GCS/ Glasgow Coma Schaal
• PGCS / Pediatric Glasgow coma scale
• PALOC-sr
• CRS-R/Coma Revcovery scale revised

We gaan ook in op praktische zorg, omgangsvormen (vooral menswaardige omgang!) en gevolgen van een coma.

Een andere vorm van bewustzijnsdaling is een delier.  Dat is een acuut optredende verwardheid, zie info op die pagina.

Na een ernstig hersenletsel komen veel mensen in een staat van coma terecht. Ook kan een arts besluiten om iemand in een kunstmatige slaap, kunstmatig coma te houden tot de situatie stabieler is.
De meeste mensen die in coma liggen kunnen na enkele dagen tot weken weer bij bewustzijn komen. Voor anderen kan dat helaas veel langer duren; maanden of jaren.

Coma is het Griekse woord voor 'diepe slaap'. De definitie van coma is  “unarousable unresponsiveness”. Iemand kan niet gewekt worden. Voor de naasten, de familie en vrienden is dit vaak een afschuwelijke periode van onzekerheid en zweven tussen hoop en vrees. 

Coma is een toestand van diepe bewusteloosheid als gevolg van hersenletsel. De hersenschors reageert niet meer op prikkels. Het kan een gevolg zijn van een hersenbloeding of herseninfarct, van zuurstoftekort bijvoorbeeld na hartstilstand, een ongeval bij traumatisch hersenletsel, een vergiftiging of overdosis, door alcohol-intoxicatie, infectie in de hersenen en door vochtophoping in de hersenen (hersenoedeem) bijvoorbeeld na een operatie. 
De persoon kan niet zelfstandig ademen en wordt daarom beademd. Daar merkt de persoon zelf niets van.

In de acute fase van coma (comateuze toestand) maakt iemand nauwelijks of geen bewegingen, reageert niet op pijnprikkels of op aanspreken. De bewegingen in een latere coma fase zijn eigenlijk reflexmatig, krampachtig, spastisch en niet bewust.

De ogen zijn gesloten en iemand moet kunstmatig gevoed worden en soms kunstmatig beademd worden. Vocht en voeding kan via een sonde of via een infuus toegediend worden. De comateuze toestand kan drie kanten opgaan; de persoon kan langzamerhand wakker worden uit het coma (65%) of de comateuze situatie kan overgaan in een vegetatieve toestand; de chronische situatie van coma, of de persoon kan overlijden (18%). 

Hersendruk verlagen

De patiënt krijgt medicijnen per infuus toegediend om de hersendruk te verlagen dat wil zeggen, de druk van de hersenen te halen en zwelling van de hersenen te beperken of terug te dringen. Daardoor kan hersenweefsel wat herstellen en verdere schade beperken. Ook kan de ademhalingsondersteuning gegeven worden met behulp van een beademingsmachine. Lees meer over hersendruk op de speciale pagina.
Voor neurologisch herstel dienen de volgende vitale functies zo stabiel mogelijk te zijn: ademhaling, circulatie en lichaamstemperatuur.

Kunstmatig coma

Soms wordt een patiënt bewust in een coma gehouden (kunstmatig coma) om (verdere) schade aan de hersenen te beperken. Op die manier krijgt het beschadigde weefsel de kans om zo ver mogelijk te herstellen. Dit gebeurt vaak door de lichaamstemperatuur te verlagen.

Verschil tussen coma en hersendood 

Een coma wordt veroorzaakt doordat een deel van de hersenfuncties is uitgevallen of verminderd werkt (functiestoornis van de hersenen). Coma is niet hetzelfde als hersendood. Als iemand hersendood is, is er geen hersenactiviteit meer, ook niet van de hersenstam of van het verlengde merg. Lees meer op onze speciale pagina over hersendood en over de protocollen om vast te stellen dat er geen enkele hersenactiviteit meer is.

Bij een persoon in coma leven de hersencellen nog wèl, maar ontvangen geen signalen meer van andere hersencellen. Ook sturen ze geen signalen door. Toch is er nog wel een uiterst minimale elektrische activiteit en stofwisseling. Er zijn met de modernste technieken echter heel kleine geïsoleerde plekjes te zien die soms minimale activiteit laten zien, maar geen signalen doorgeven.

In een coma kunnen nog wel primitieve reflexen als hoestprikkel, slikken voorkomen en vegetatieve functies als hartslag, bloeddruk, ademhaling, temperatuur en het waak-slaapritme dat door de hersenstam bestuurd wordt. Het komt ook voor dat deze functies: ademhaling-, bloeddruk- en temperatuurregulatie aangedaan kunnen zijn.

De hersenstam: de aan /uit knop van het brein 

De hersenstam heeft normaal gesproken, de functie om de activering of alarm (arousal) van het hele brein aan te sturen. Met andere woorden: de hersenstam heeft de 'aan en uit knop' van het bewustzijn.

Dat wordt het reticulaire activeringssysteem genoemd. De hersenstam, tussenhersenen, verlengde merg, thalamus, rode en zwarte kernen herbergen cellen van de reticulaire formatie (RAS); de zogenaamde regelkamer van het bewustzijn. Zenuwprikkels komen hier binnen en worden hier gesorteerd, gefilterd en als ze belangrijk zijn doorgegeven aan de hersenschors in de grote hersenen.

De hersenschors: het bewustzijn

De hersenschors bevat de functie van bewustzijn. In een comateuze situatie stokt dat. 

                formatio reticularis

Het reticulo-thalamo-corticale systeem regelt de activatietoestand of arousaltoestand van de hersenschors (cortex) in de grote hersenen.

Als een coma langdurig is, dat wil zeggen langer dan een maand, wordt het ook wel een niet-responsief waaksyndroom of persisterende vegetatieve toestand genoemd. De Engelse afkorting is PVS; 'Persistent Vegetative State'.

Voorheen werden de termen 'coma vigil' en 'apallisch coma' gehanteerd. De persoon kan langzaam en geleidelijk bijkomen. Hersendelen worden langzaam aan 'weer opgestart'.

De ogen worden af en toe geopend, maar de reacties op de omgeving zijn uiterst reflexmatig.
Er zijn geen tekenen van bewustzijn dat de persoon iets van een handeling of opdracht uitvoert. De ogen kunnen soms wel bewegen en ongecontroleerd ronddwalen (‘roving eye movements’) maar niet een beweging volgen. De ogen kunnen soms wel kort fixeren. Er ontstaat een slaap-waakritme maar dat is vaak wel fors verstoord. Er is grotendeels herstel van de basale lichaamsfuncties. De persoon heeft geen beademing (meer) nodig.

Hoe meer tijd er verstrijkt hoe kleiner de kans is dat de persoon later bij bewustzijn komt en weer kan communiceren of een zelfstandig leven kan leiden.

Er worden tijdsbestekken genoemd van drie maanden na niet-traumatisch hersenletsel en twaalf maanden na traumatisch hersenletsel, dat er weinig kans is op herstel en op een terugkerend bewustzijn.

Reageert de persoon wel een beetje maar kan hij of zij nog niet communiceren dan wordt dat minimaal bewustzijn- , of laagbewuste toestand genoemd. (LBT of MBT) In het Engels heet deze staat: minimal conscious state - (MSC-). 

De hersenschors begint langzaam enigszins te functioneren. De persoon vertoont kleine maar duidelijke gedragsreacties, met name emoties. De ogen kunnen bewegingen of mensen volgen en er zijn meer gerichte reacties op prikkels. Er worden echter geen opdrachten uitgevoerd. Soms zijn wel automatische en niet complexe bewegingen zichtbaar.

Emotionele reacties zoals huilen en lachen kunnen optreden, maar het is niet altijd in overeenstemming met een aanleiding, wat het ook moeilijk maakt voor de betrokkenen in de omgeving om het te zien. De persoon in minimaal / laagbewuste toestand kan 'dwangmatig huilen' wat er op lijkt dat iemand verdrietig is.

Het gezicht kan in een grimas vertrekken op een pijnprikkel. Iemand met minimaal bewustzijn (laagbewuste toestand) kan soms weer tijdelijk terugzakken in de vegetatieve toestand maar kan ook herstellen naar wakkere toestand.

Als er soms wel een eenvoudige opdracht wordt uitgevoerd heet het toestandsbeeld MSC+.
Er kan sprake zijn van doelgerichte bewegingen.
Er is geen sprake van wederzijdse communicatie.
De alertheid is wel wat toegenomen.

PALOC-sr
Op een schaal van bewustzijnstoestanden die in Nederland gehanteerd worden (PALOC-sr) met 8 niveaus van informatieverwerking bij de patiënt wordt de minimaal bewustzijn+ fase (MBT+) ingedeeld in twee delen:

P6

In het eerste deel van MBT+ die P6 genoemd wordt staat:

Wisselend adequate reacties op eenvoudige opdrachten. Volledig afhankelijk.
Betrokkene heeft nog zeer ernstige cognitieve stoornissen, welke niet testbaar
zijn. Er is sprake van een laag alertheidsniveau, waarbinnen fluctuaties
kunnen optreden.

P7
In het tweede deel van MBT+ die P7 genoemd wordt staat:
Reageert consequent adequaat op eenvoudige opdrachten. Betrokkene heeft
een meer stabiel en hoger alertheidsniveau. Nog wel duidelijke stoornissen in
cognitieve functies en volledige afhankelijkheid.

Verderop op deze pagina gaan we iets dieper in op de PALOC-sr schaal.

Meer info: https://www.eennacoma.net/ernstig-hersenletsel

Bewuste (verwarde) toestand

De persoon reageert adequaat en is meer gericht op de omgeving. Er is
functionele en begrijpelijke wederzijdse communicatie mogelijk, (al dan niet
met hulpmiddelen), óf de persoon is in staat systematisch twee verschillende
opdrachten uit te voeren.
Er kunnen cognitieve en gedragsmatige stoornissen aanwezig zijn.

Filmpje over de staten van bewustzijn

Is het filmpje op een tablet of telefoon niet zichtbaar? Klik dan hier.

Praktische zorg en omgangsvormen

Een goede verdeling van alle activiteiten over de dag is belangrijk. Niet alleen om de slaap-waakcyclus te normaliseren maar ook om overdag te zorgen voor een goede afwisseling tussen stimulering en rust en om overprikkeling van de patiënt te voorkomen.

Prikkelregulatie is een belangrijk aspect van het verpleegbeleid.

Vanaf de post-acute fase dienen prikkels te worden aangepast aan de behoeften van de patiënt. In het contact met de patiënt is het wenselijk rustig en in een laag tempo te praten en te handelen, en extra tijd te nemen als er een activiteit van de patiënt verwacht wordt. Bij patiënten met bewustzijnsstoornissen kan het namelijk veel langer voordat er een reactie komt.

De zorg voor mensen met een MCS- en MSC+ is zeer intensief.  In sommige landen wordt sinds enkele jaren Vroege Intensieve Neurorevalidatie (VIN) toegepast. De behandeling op de VIN-afdeling duurt maximaal 14 weken. In Nederland gebeurt dit bij Libra revalidatie (revalidatiecentrum Leijpark in Tilburg). Zie www.libranet.nl/vin

Vanaf 2019 is de leeftijdsgrens dat deze therapie vergoed wordt opgetrokken tot 65 jaar. Eerder werd alleen tot 25 jaar vergoed.
De mogelijkheid bestaat om na de VIN-behandeling overgeplaatst te worden naar een reguliere revalidatie of naar de LIN, voor het geval het bewustzijn nog niet (volledig) is hersteld, maar (verder) herstel nog mogelijk is. LIN staat voor Langdurig Intensieve Neurorevalidatie. Zie bijvoorbeeld https://www.eennacoma.net/deelnemers

Hanteer altijd een menswaardige omgang

Er blijven verhalen opdoemen van mensen die herinneringen hebben aan het coma en kunnen navertellen wat er gezegd is, wat er gedaan is. Blijf de persoon in coma altijd als mens zien.

Blijf alert op wat je zegt, doet en blijf die persoon betrekken in alles en vertel wat je gaat doen, bijvoorbeeld voor de lichamelijke verzorging, of als je de persoon in een rolstoel vervoert dat je naar links of rechts gaat, en raak gepast aan.

Praat niet over de persoon in coma waar hij of zij bij is. Als iemand op bezoek komt die dat nog niet weet, en als die bezoeker toch een vraag gaat stellen over de situatie, neem die persoon dan even mee naar de gang voor het antwoord.
Praat niet negatief. Áls er al besloten is om muziek te laten horen, of tv te laten zien, wissel dan af! Ook als iemand wakker zou zijn, zou hij of zij nooit dezelfde liedjes of cd of één en hetzelfde tv-programma kunnen verdragen. Zet het geluid zeker niet te hard.

De gevolgen van een coma

De gevolgen van een coma zijn moeilijk te voorspellen en de gevolgen verschillen per persoon. Er zijn mensen met nauwelijks gevolgen en mensen bij wie het hersenletsel het leven lang lichamelijke-, cognitieve- of emotionele en gedragsgevolgen of onzichtbare gevolgen geeft.

Bij de ervaringsverhalen op deze site staan veel verhalen van mensen die een coma hebben doorgemaakt. 

Post-Acute Level Of Consciousness scale revised (PALOC-sr)

In Nederland is een schaal ontwikkeld door M v.d.Wiel en H. Eilander om gedetailleerde onderverdelingen te maken van de verschillende niveaus van bewustzijn. Zij onderscheiden 8 niveaus van informatieverwerking bij patiënten met een ernstige bewustzijnsstoornis bij mensen met niet-aangeboren hersenletsel.

Download die Post-Acute Level Of Consciousness-scale revised (PALOC-sr). hieronder:

Glasgow Coma schaal

De mate van bewustzijn van volwassenen, ook bij gewonden, wordt bepaald op de internationaal gehanteerde Glasgow Coma Scale, om de ernst van een eventueel hoofdletsel te beoordelen. Voor het al dan niet openen van de ogen (E van Eyes) , en de bewegingen (M van Movement) en al dan niet op vragen antwoorden  (V van Verbal respons) worden punten gegeven.

Zo heeft iemand maximaal 15 punten met een normaal bewustzijn en is diep in coma bij een score van 3. Dat wordt genoteerd als E1M1V1 = 3.

Daarom wordt dit ook wel de EMV score genoemd.

Bij een score van minder dan E1M5V2 is iemand comateus. Er moet echter altijd rekening gehouden worden met factoren die de test kunnen beïnvloeden zoals opgezwollen ogen, doofheid of slechthorendheid of mensen die geïntubeerd zijn en dus niet kunnen spreken.

Samenvatting:
De minimale score is 3, de maximale 15 punten.

• er is heel ernstig hersenletsel als de GCS-score 3-8 is
• er is matig ernstig hersenletsel bij een GCS-score van 8-14
• er is lichter hersenletsel bij een score boven de 14

Uitgebreider toelichting: https://nl.iliveok.com/health/beoordeling-van-de-ernst-van-de-verwonding_105702i15989.html

Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar

Normale totaalscore voor kinderen op de PGCS:

5 jaar en ouder: E4, M5, V5

2 – 5 jaar: E4, M5, V4

1 – 2 jaar: E4, M4, V4

6 maanden – 1 jaar: E4, M4, V3

0 – 6 maanden: E4, M3, V2

Criteria en aandachtspunten PGCS:

• • observatie + registratie + rapportage: conform GCS

• • oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen

• • pijnprikkel: op nagelbed (geen pen/potlood) of huidplooi borst, geen supra-orbitale pijnprikkel toedienen

• • M3: geen onderscheid tussen abnormaal buigen en terugtrekken

• • lokaliseren: iedere beweging in de richting van een pijnprikkel

• • georiënteerd: kind noemt eigen naam of weet waar hij/zij is

meer info: https://wetten.overheid.nl/BWBR0008776/2017-06-01

Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Er wordt daarnaast een tweede coma schaal gehanteerd:

Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) om onderscheid te maken tussen lagere staten van bewustzijn. Hierbij wordt de patiënt op zes onderdelen beoordeeld:

• De reactie op geluid(s)prikkels
• De visuele functie
• De motorische functie
• De orale reflexen en reactie op spraak
• Communicatie
• Waaktoestand

In 2018 heeft hebben onderzoekers ontdekt dat het toevoegen van pupilreacties aan de GCS nauwkeuriger de prognose voorspelt na traumatisch hersenletsel, inclusief de waarschijnlijkheid van overlijden, dan beide metingen alleen.
Met het GCS-Pupil response kunnen artsen de prognose van patiënten beter voorspellen in het eerste half jaar na een hersenletsel.

Zorgstandaard

Wij pleiten dat bij de revisie van de zorgstandaarden ALTIJD de passende zorg voor mensen met laagbewustzijn stoornissen wordt opgenomen.
De oude zorgstandaard is hieronder te downloaden:

Of klik op deze afbeelding om de samenvatting te downloaden:

Grafiek

Hieronder staat een afbeelding/grafiek van dr. Roks neuroloog, over de duur van een zuurstof tekort en de schade op zowel hersenstam als hersenschors daarvan én de relatie met 'wakker zijn en 'niet wakker'. Kijk ook naar de bovenste info blokken afhankelijk en onafhankelijk.

Relevante info:

https://www.eennacoma.net/ernstig-hersenletsel

Voor familie en patiënten (volg deze link)

Voor mensen die nog niet bij bewustzijn zijn, bestaat er op één plaats een specifiek behandelprogramma (Vroege Intensieve Neurorevalidatie, VIN), dat wordt toegepast in revalidatiecentrum Leijpark. 

Stichting Zorgen na Coma, die zich met name richt op mensen met een bewustzijnsstoornis of de fase net daarna.

https://www.ntvg.nl/artikelen/de-aanhoudend-vegeterende-toestand/volledig

Locked-in syndroom /pseudo-coma

We hebben een aparte pagina geschreven over het Het Locked-in syndroom (LIS).

Het Locked-in syndroom (LIS) lijkt op een coma, maar de persoon kan horen en voelen, maar niet communiceren noch bewegingen maken ook niet met de mond. De enige beweging die mogelijk is, is die van de ogen en oogleden. Daardoor is gerichte communicatie mogelijk.Het Locked-in syndroom is dus niet een fase van bewustzijnsniveau zoals op deze pagina besproken werd.

• normaal bewustzijn
• normale cognitieve functies
• ernstige communicatiebeperking
• ernstige motorische beperking

Het syndroom wordt nagenoeg altijd veroorzaakt door een bloedvlokje (herseninfarct) in de "pons" (een orgaantje bij de hersenstam) of infarct in de hersenstam. Een bloedpropje verhindert de doorbloeding van het deel van de hersenen dat de signalen verstuurt naar het ruggenmerg.

Citaat over Martin Pistorius (geen familie van Oscar). "Hij zakte weg in een coma, verloor zijn hersenactiviteit en artsen vertelden zijn ouders dat hun zoon waarschijnlijk nooit meer terug zou komen. Maar na drie jaar voelde Martin ineens zijn bewustzijn terugkeren. Zijn lichaam werkte alleen niet mee: hij kon nog steeds niet communiceren. Later bleek dat hij leed aan het Locked-in-syndroom.

Ruim tien jaar lang probeerde hij zijn omgeving duidelijk te maken dat hij er weer was, maar niemand zag het. "Ik was een soort schim, het was net alsof ik er niet was", zegt Pistorius in een interview. 

Het leven van Pistorius veranderde opnieuw toen hij kennis maakte met Virna, een nieuwe verzorgster. "Virna deed anders tegen me, ze praatte tegen me alsof ik alles begreep. Dat was een verademing", vertelde Pistorius in RTL Late Night."

Zie: http://www.rtlnieuws.nl/nieuws/buitenland/jaren-coma-ik-kon-zien-en-horen-maar-niemand-had-dat-door