PCS  = Postcommotioneel Syndroom 

Een hersenschudding is meestal zonder complicaties en duurt meestal niet langer dan een paar dagen of een paar weken. In sommige gevallen echter zijn de klachten van de hersenschudding er na maanden en jaren nog. Blijven klachten langer aanhouden dan drie maanden dan wordt het geen hersenschudding meer genoemd, maar postcommotioneel syndroom.

Zie voetnoot 1.

Merck medisch handboek over het postcommotioneel syndroom:

“Het postcommotioneel syndroom bestaat uit een groep symptomen die na een hersenschudding kan optreden. Dit syndroom houdt een aantal weken tot maanden aan, maar zelden langer.

De patiënt voelt zich meestal enigszins verward, heeft hoofdpijn en is abnormaal slaperig. Er kunnen duizeligheid, concentratieproblemen, vergeetachtigheid, depressie, gebrek aan gevoelens of emoties en angst optreden. In de tussentijd kan de patiënt moeite hebben met werken, studeren en het onderhouden van sociale contacten.”

Het "zelden langer" blijkt helaas in de praktijk "wel vaker langer" te zijn.

Klachten en symptomen

Volgens sommige definities spreek je van Postcommotioneel Syndroom als er ten minste sprake is van minstens 3 van de volgende symptomen: hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, geïrriteerdheid, concentratie- en geheugenzwakte, slapeloosheid, hypersensitiviteit voor geluid en licht. Zie voetnoot 4.

De meest voorkomende symptomen zijn verdeeld in 3 categorieën, somatische (fysieke), cognitieve- en emotionele klachten.

Visuele stoornissen (zien)

Als de hersenen én de ogen niet goed samenwerken of als de oogspieren niet goed worden aangestuurd door hersenzenuwen, kunnen er veel problemen ontstaan die klachten van dubbelzien, draaiduizeligheid, misselijkheid en dergelijke kunnen veroorzaken. We hebben hier specifieke pagina's over geschreven.
Zie linkjes:

• Visuele gevolgen
  
• Convergentie-insufficientie
  
• Verminderde samenwerking van de oogspieren
  
• Fixatie-disparatie
  
• Balans-proprioceptie
  
• Evenwichtsstoornis

Cognitieve stoornissen

Cognitieve stoornissen hebben betrekking op cognitie: denken, taal, geheugen, concentratie, kennis op kunnen nemen en verwerken, waarnemen, bewustzijn en aandacht. Het is dus een veelomvattend begrip. Moeilijkheden met het geheugen, de concentratie en de denksnelheid komen het meest voor. Cognitieve stoornissen kunnen gemeten worden met een Neuro Psychologisch Onderzoek (NPO).

Verschillende definities

Zowel in Nederland als wereldwijd zijn er verschillende definities van een hersenschudding en het postcommotioneel syndroom die gebruikt worden in wetenschappelijk onderzoek. Er is geen universele definitie en dat zorgt voor onduidelijkheid.

Zie voetnoot 2.

In de internationale statistische classificatie van ziekten en met gezondheid verband houdende problemen. Tiende revisie, deel 1 systematische lijst (WHO (2014) (ICD codes) wordt het postcommotioneel syndroom zo omschreven:

ICD code F07.2 postcommotioneel syndroom
Dit syndroom treedt op na schedeltrauma (doorgaans van dusdanige ernst dat bewustzijnsverlies volgt) en omvat een aantal ongelijksoortige symptomen, zoals hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, moeite met concentreren en
verrichten van geestelijke taken, geheugenstoornissen, slapeloosheid en verminderde tolerantie voor stress, emotionele prikkeling of alcohol. postcontusioneel syndroom (encefalopathie)
posttraumatisch hersensyndroom, niet-psychotisch
Exclusie: actuele commotio cerebri (S06.0)

In de Canadese en Amerikaanse medische wereld zijn twee termen in gebruik:

• ‘Prolonged Concussion Symptoms’ = ‘Langdurige hersenschudding symptomen’
• ‘Persistent Concussion Symptoms’ = ‘Aanhoudende hersenschudding symptomen’

Microbloedinkjes

Bij een licht traumatisch hersenletsel, zoals een hersenschudding, kunnen micro-bloedingen optreden en onderlinge verbindingen tussen hersencellen verbreken. Daarbij kunnen neurotransmitters vrijkomen en hersencellen afsterven. De onderlinge signalen kunnen niet meer doorgezonden worden.

Het afscheuren van de hersencellen op microscopisch niveau wordt ook wel 'axonal shearing injury' genoemd. Of 'diffuse axonal injury'. Diffuus letsel betekent overal verspreid, axonale schade. Een axon is een hersencel uitloper die signalen doorgeeft en communiceert met andere hersencellen. Axonaal letsel kan niet worden vastgelegd op een traditionele MRI-scan of op een CT-scan.

Secundaire schade

Minuten, maanden of jaren na een hersenschudding kan secundaire schade ontstaan. Denk aan verandering in de doorbloeding of schade aan hersencellen en uitlopers van de hersencellen (axonen). Zie voetnoot#2. Lees meer via deze link.

Astrocyten en microglia

Voor wie geïnteresseerd is in wat er in de hersencellen gebeurd bij een traumatisch hersencellen, kan via deze link een artikel lezen (zie voetnoot #1) of laten vertalen door een vertaalmachine. De ontstekingsreactie op traumatisch hersenletsel is zeer complex met verschillende onderling samenhangende taken op moleculair- en celniveau om microglia en astrocyten te activeren.

Astrocyten zijn verantwoordelijk voor communicatiepunten tussen cellen en het zenuwstelsel, voor het opruimen van schadelijke stoffen in de hersenen, en voor herstel van zenuwcellen. 

Microglia zijn belangrijk voor het beschermen en onderhouden van de hersenen. Zij ruimen ook ziekteverwekkende stoffen op.
Bij traumatisch hersenletsel komen echter stofjes vrij die schadelijk kunnen zijn. De beschadigde hersencellen (neuronen) geven als reactie signaalstofjes af (extracellulaire signalen). Daardoor kunnen de microglia 'gepolariseerd' raken naar twee soorten activeringstoestanden. De ene activeringstoestand speelt een rol bij neurodegeneratie (afbraak = rode pijl). De andere activeringstoestand zorgt voor weefselherstel (opbouw = groene pijl). De afbraak en neurodegeneratie kan niet voorkomen  worden.

Men kan redelijkerwijze concluderen dat de processen van opruimen van beschadigde cellen veel werk vergt van het brein.

Rust nemen is ook noodzakelijk, opdat niet de afbraakbevorderende  'inflammatoire cytokines, chemokinen en vrije radicalen vrijkomen, die juist het hersenherstel belemmeren.

Deze afbraakbevorderende stofjes van de microglia dragen helaas bij aan chronische 'neuro-inflammatie' (ontstekinkjes in het hersenweefsel), 'oxidatieve stress' (waaronder veroudering) en 'langdurige neurologische stoornissen'. Oxidatieve stress zorgt dat het lichaam minder goed functioneert, voor snelle veroudering en kan het DNA beschadigen.

Gedoseerde rust afgewisseld met gedoseerde activiteit is de juiste balans. Ga niet over je grenzen!

Bekijk ook de Engelstalige afbeelding 1 (figure 1).
Deel dit hoofdstukje over microglia via deze link https://bit.ly/3aZUtYB

Stoornis in doorbloeding 

Bij een onderzoek in Amerika bleek bij  53% van de mensen met een langdurig postcommotioneel syndroom (PCS) wel een stoornis in de doorbloeding van de hersenen geconstateerd. Een doorbloedingsstoornis kan met specifieke hersenscans worden geconstateerd.
Ook een Canadees onderzoek vertoont nog na jaren een veranderde hersengolf activiteit die concentratieproblemen verklaarde.

Hersenscans

Bij autopsie is ook vindbaar dat mensen met PCS schade hebben in de witte stof van hun hersenen. Zie voetnoot 3.

Een DTI-scan ( Diffusion Tensor Imaging) is een redelijke recente ontwikkeling waarbij de witte stof ook gescand kan worden. In Nederland wordt de DTI-scan nog niet gebruikt voor klinische doeleinden, maar eerst alleen nog voor onderzoek. In een studie tussen vergelijking met MRI of CT scan bleek dat de Spect scan (doorbloedingsscan) meer afwijkingen liet zien op dit gebied.

Bij autopsie is ook vindbaar dat mensen met PCS schade hebben in de witte stof van hun hersenen. Zie voetnoot 3.

Een DTI-scan ( Diffusion Tensor Imaging) is een redelijke recente ontwikkeling waarbij de witte stof ook gescand kan worden. In Nederland wordt de DTI-scan nog niet gebruikt voor klinische doeleinden, maar eerst alleen nog voor onderzoek. In een studie tussen vergelijking met MRI of CT scan bleek dat de Spect scan (doorbloedingsscan) meer afwijkingen liet zien op dit gebied.

Meetbare indicatoren biomarkers

Soms is er structurele axonale en neuronale schade. Biomarkers zijn meetbare indicatoren zoals nieuwere beeldvormingstechnologieën en eiwitmarkers die veelbelovend zijn voor de toekomst maar nog niet klaar zijn voor klinisch gebruik. Een biomarker (calpain-cleaved αII-spectrin N-terminal fragment (SNTF)) in bloed voorspelt het risico op witte stof afwijkingen en cognitieve klachten na mild traumatisch hersenletsel. Zie studie...

Neuropsychologisch Onderzoek (NPO)

Ook een neuropsychologisch onderzoek kan 'verborgen cognitieve schade'  aan het licht brengen, maar is zeer prijzig.

Als de persoon veel klachten houdt en 'geduid' is met de term 'licht' of 'mild' hersenletsel, zou het zeker raadzaam zijn te informeren naar een (evt. zelf betaald) neuropsychologisch onderzoek.  

Zeker als er niets te zien is op MRI of CT scan is iemand misschien wel juist geneigd om vooral 'door te gaan en vol te houden en op de tenen te blijven lopen'.

'Wel wat anders aan je hoofd'

Echter niet veel mensen belanden in deze medische onderzoeksmolen in de fase na een hersenschudding. Ze hebben in de herstelfase wel wat "anders aan hun hoofd"...

Rust houden afgewisseld met activiteit

Omdat men officieel pas vanaf drie maanden spreekt van post commotioneel syndroom, zal daarvoor meestal geadviseerd worden dat rust afgewisseld met activiteit en daarin een balans vinden, voldoende is voor het herstel van een hersenschudding.

Wie over de grenzen blijft gaan riskeert een langer herstel. Dat bespreken we in het kopje 'Astrocyten en microglia'. Wie te snel weer gaat sporten, riskeert een langer herstel en nog meer hoofdletsels, mede omdat iemand wellicht niet adequaat risico's kan inschatten. Chronisch Traumatische Encefalopathie is één van de risico's na herhaalde hersenschuddingen.

Behandeling

Voor patiënten met Postcommotioneel Syndroom wordt meestal een multidisciplinaire behandelaanpak aangedragen binnen revalidatie centra die gespecialiseerd zijn in (licht) traumatisch hersenletsel, meestal bestaat het revalidatieteam uit een ergotherapeut, psycholoog en revalidatie-arts en wordt naar gelang de klachten aangevuld met therapie waar nodig, zoals fysiotherapie, sensorische integratie therapie, etc.

Dat wordt ook wel neurotraining of genoemd. Ook in Nederland zijn er zulke centra waarbij genoemde therapievormen al dan niet gecombineerd worden met neurale beeldvorming als qEEG, FNCi en fMRI. Zie onderaan de pagina links-naar/poli-klinische-revalidatie-en-behandelcentra

Neuropsychologie en Psychiatrie

"De patiënten met aanhoudende symptomen na licht traumatisch hersenletsel hebben ons geleerd dat hun klachten en problemen niet op te lossen zijn binnen één behandeldiscipline.

Neuropsychologen zijn opgeleid in het diagnosticeren van de aard en ernst van cognitieve stoornissen en kunnen behandelingen aanbieden gericht op het compenseren voor en het omgaan met deze stoornissen in het dagelijkse leven.

De psychiaters zullen vanuit hun specialisme een stemmingsprobleem beoordelen en behandelen. Deze patiënten hebben echter zelden enkel geïsoleerde problemen, maar worden gehinderd door fysieke en financiële problemen en stemmings- en bijvoorbeeld relatieproblemen, die elkaar niet zelden wederzijds beïnvloeden.

Dit vraagt om een geïntegreerde therapeutische aanpak, bij voorkeur in een multidisciplinaire behandelsetting, waarin verschillende disciplines ingezet kunnen worden: o.a. neuropsychologische begeleiding, cognitieve training, ergotherapie en fysiotherapie. Daarbij moet men ook de keuze hebben tussen individuele therapie dan wel groepsbehandeling. Voetnoot 5" <einde citaat> Ook in Nederland zijn er zulke centra waarbij genoemde therapievormen al dan niet gecombineerd worden met neurale beeldvorming als qEEG en fMRI. Zie de pagina links-naar/poli-klinische-revalidatie-en-behandelcentra

SOLK/ ALK

Omdat er (nog) niet altijd sprake is van aantoonbare schade langdurig na de hersenschudding en de definities over post commotioneel syndroom niet unaniem zijn, wordt er soms ook verwezen naar SOLK. Dat staat voor Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten. Tegenwoordig worden deze klachten ook wel benoemd als Aanhoudende Lichamelijke Klachten (ALK) omdat ze lang duren en een grote invloed hebben op het dagelijks leven

Verschil tussen man/vrouw

In een bijzonder onderzoek wat in 2014 is gepubliceerd werd gekeken naar de menstruatiecyclus van vrouwen. Op welke wijze deze van invloed kan zijn op het herstel na licht traumatisch hersenletsel. Vrouwen die in de twee weken voor hun menstruatie een hersenschudding krijgen, herstellen langzamer en hebben een maand erna een slechtere gezondheid dan vrouwen in een andere fase van hun cyclus of die de pil gebruiken. Zie voetnoot 7.

Sport

De laatste jaren is er vooral in Amerika veel te doen rondom topsporters die een hersenschudding oplopen. Sommige wetenschappers noemen het 'the silent epidemic', oftewel ‘de stille epidemie’, want er is veel discussie over de gevolgen van een (of zelfs meerdere) hersenschudding(en) op langere termijn. Voetnoot 8.

Multiple concussion syndrome

Een sport zoals boksen waarbij de sporter te veel herhaalde (lichtere) klappen tegen het hoofd krijgen, kan wellicht schadelijk zijn. Er is onderzocht dat na een hersenschudding tot 10 dagen lang grotere kans is op een tweede blessure en die kan ernstig zijn.

Vooral de National Football League (NFL) uit Amerika is hierdoor vaak in het nieuws, omdat deze topsporters door deze contactsport wel erg vaak een hersenschudding oplopen.

CTE = Chronic Traumatic Encephalopathy

Na het overlijden bleek dat bij sommige NFL spelers het brein bij autopsie ernstig beschadigd was. Ze spreken hier dan over CTE, Chronisch Traumatische Encephalopathie = langzame afsterving van de hersencellen/hersenen. Men onderzoekt nog of er een link is tussen meervoudige hersenschuddingen en ziektes zoals ALS en CTE. Er is hier zelfs een film over gemaakt in 2015 en ook uitgebracht in de bioscoop met Will Smith in de hoofdrol, genaamd 'Concussion'.
Lees meer op onze pagina over CTE.

Topsport versus Amateursport

Natuurlijk lopen sporters niet alleen bij American Football hersenschuddingen op. Ook bij voetbal, rugby, ijshockey, hockey, boksen, etc. komt dit voor. En niet alleen in de topsport maar ook in de amateursport.

Deze informatie over de eventuele gevaren van hersenschuddingen in sport is in Nederland helaas nog nauwelijks doorgedrongen. Toch lopen jaarlijks 76.000 sporters in Nederland hoofdletsel op. Belangrijkste oorzaak is het vallen van fiets, paard of pony (29%), daarna botsing tussen twee sporters (28%) en als derde contact met bal of hockeystick (20%). Zie voetnoot 9

Koppen met voetbal 

Er is bij voetbal nu wel een discussie gaande hoe gevaarlijk een bal koppen is voor de hersenen. Er zijn geen aanwijzingen dat (met mate) gecontroleerd koppen leidt tot schade in wetenschappelijk onderzoek. En tot nu toe gaat men er van uit dat tot aan bepaald aantal keer koppen waarschijnlijk geen merkbaar risico is. Zie voetnoot 9.

Over de lange termijn gevolgen van hersenschuddingen is nog veel debat en lastig te bewijzen op dit moment. De conclusie blijft dat na hoofdletsel rust en herstel noodzakelijk is en dat er individuele verschillen kunnen zijn in de gevolgen van een hersenschudding.

PCS bij kinderen

Bij zuigelingen, kan het moeilijk zijn om te constateren of hersenschade is opgetreden. Bewusteloosheid is een duidelijk signaal maar ook andere verschijnselen kunnen optreden zoals  huilen, ontroostbaar zijn, niet getroost willen worden, braken of overmatige slaperigheid. Weigeren om te eten, langdurige prikkelbaarheid, of ongewone of langdurige periodes van rust of inactiviteit kunnen ook tekenen van een hersenschudding of ernstiger hersenletsel. Daarnaast is een belangrijk signaal het opbollen van de fontanel, de zachte plek op het hoofd.

Meestal treedt er een tijdelijk verlies aan vaardigheden op maar daarna zal het kind weer andere vaardigheden verwerven. Het kind kan kieskeuriger zijn met eten of een ander slaappatroon tonen.

Tekenen van verworven duizeligheidsklachten kunnen zijn dat het kind meer huilt bij bepaalde bewegingen of bij een stand van het hoofd. Dat kan na een paar weken wegtrekken  bij rust- fysiek en mentaal.

Zo lang een kind symptoomvrij blijft kan de fysieke inspanning opgehoogd worden.

Bij kinderen jonger dan zes jaar is het moeilijk in te schatten of een korte aandachtsspanne of korte termijn geheugen aangedaan is, omdat dat nog passend is bij de leeftijd.

Als symptomen verergeren is het altijd reden tot het raadplegen van een arts. Treden problemen op in verdere schoolperiode dan is het ook raadzaam een neuropsycholoog te raadplegen. Zie voetnoot 7. en de pagina hersenletsel bij kinderen. 

Lees het aangrijpende ervaringsverhaal van een zoektocht van een moeder, naar hulp voor haar zoon van twaalf jaar die het Postcommotioneel syndroom opliep.

Lotgenoten tips:  

• Ga altijd naar de huisarts als je klachten aan blijven houden, wijs zo nodig naar deze pagina.

• Rust houden voor je brein betekent cognitieve rust en emotieve rust. Omdat je hersens geschud zijn is het verwerken van informatie die binnenkomt via je zintuigen moeizamer. Normaal gesproken gaat dat automatisch en ben je je niet bewust. Wissel rust nemen en activiteit af. Breng meerdere pauzemomenten aan op de dag.
  

• Het gebruik van beeldschermen, zoals tv en mobiel, laptopscherm kan opeens veel meer moeite kosten.

• Doseer daarom de tijd die je hier aan besteed en geef je hersenen rust als er meer klachten opkomen/verergeren.

• Probeer wel te blijven bewegen, al is het maar 5 minuten wandelen.

• Luister dus goed naar je grenzen (klachten) en ga er niet teveel overheen. Onderbelasting, te veel rust nemen, kan echter het herstel weer nadelig beïnvloeden. De juiste balans vinden tussen belasting/belastbaarheid en die grens langzaam omhoog schroeven is een kunst.
  

• Als je zin en energie hebt om dingen te doen, probeer die wel uit.

• Bij grote toename klachten stop dan en probeer het later weer eens als je weer eens. Soms gaat 's ochtends een wandelingetje niet goed, maar 's middags wel bijvoorbeeld.

• Probeer gezond te blijven eten, wel kunnen suikers juist een korte energie geven bij noodgevallen in de lage belastbaarheid.

• Wissel je activiteiten af met ‘doe’ en ‘denk’ activiteiten en neem tussendoor pauzes.

• Luisterboeken zijn fijn als je nog veel op bed ligt, mits je tegen geluid kunt natuurlijk!

• Een zonnebril opdoen kan helpen tegen klachten van licht als je daar overgevoelig voor bent geworden. Zie review pagina.

• Veel lotgenoten hebben last van overprikkeling  en gebruiken daarom oordopjes tegen geluiden om toch te functioneren. Wel moet gezegd worden dat het overmatig gebruik van oordoppen het gehoor ook gevoeliger maakt, met mate dus gebruiken. Op de pagina reviews hulpmiddelen worden ook andere oplossingen genoemd.

• Lees een ervaringsverhaal van Jeanne

• Stichting Hersenschudding heeft een boeiende website: www.stichtinghersenschudding.nl

Lotgenotencontact

Het kan heel zinvol zijn om met lotgenoten hierover in gesprek te gaan of tips uit te wisselen!
Op Facebook zijn diverse groepen voor lotgenoten met een hersenschudding of PCS

• http://ikhebeenhersenschudding.com/

• https://www.facebook.com/groups/1986477854909805/

• De zoektocht van een moeder naar hulp

Downloads

Download hier de folder van Reade over het Post Commotioneel Syndroom PCS. Of de PDF van Het postcommotioneel syndroom van het tijdschrift van psychiatrie

Een stukje uitgelicht uit laatstgenoemde PDF:

"De patiënten met aanhoudende symptomen na licht traumatisch hersenletsel hebben ons geleerd dat hun klachten en problemen niet op te lossen zijn binnen één behandeldiscipline.

Neuropsychologen zijn opgeleid in het diagnosticeren van de aard en ernst van cognitieve stoornissen en kunnen behandelingen aanbieden gericht op het compenseren voor en het omgaan met deze stoornissen in het dagelijkse leven.

De psychiaters zullen vanuit hun specialisme een stemmingsprobleem beoordelen en behandelen. Deze patiënten hebben echter zelden enkel geïsoleerde problemen, maar worden gehinderd door fysieke en financiële problemen en stemmings- en bijvoorbeeld relatieproblemen, die elkaar niet zelden wederzijds beïnvloeden.

Dit vraagt om een geïntegreerde therapeutische aanpak, bij voorkeur in een multidisciplinaire behandelsetting, waarin verschillende disciplines ingezet kunnen worden: o.a. neuropsychologische begeleiding, cognitieve training, ergotherapie en fysiotherapie. Daarbij moet men ook de keuze hebben tussen individuele therapie dan wel groepsbehandeling." Dat wordt ook wel neurotraining genoemd.

Met dank aan:

• Hersenletsel-uitleg

• www.ikhebeenhersenschudding.com

• www.stichtinghersenschudding.nl

Bronnen:
voetnoot 7 'Menstruatiecyclus heeft invloed op hersenschudding'. (2013, 14 november). Geraadpleegd op 9 januari 2014, van https://www.nu.nl/gezondheid/3628576/menstruatiecyclus-heeft-invloed-hersenschudding.html

voetnoot 10 Concussion Symptoms in Children & Babies | BrainLine. (2018, 26 juli). Geraadpleegd op 9 november 2018, van https://www.brainline.org/article/concussion-symptoms-children-babies

Eyskens, E., Feenstra, L., Meinders, A. E., Vandenbroucke, J. P., & Van Weel, C. (1997). Codex Medicus (10e ed.). Maarssen, Nederland: Elsevier Gezondheidszorg.

Kuks, J. B. M., Snoek, J. W., Oosterhuis, H. G. J. H., & Fock, J. M. (2003). Klinische neurologie (15e ed.). Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.

voetnoot 9 Langelaar, J., & Schiphof Godart, L. (2016, 26 maart). Amerikaanse 'kopzorgen' ook relevant in Nederland? Geraadpleegd van http://www.sport-gericht.nl/site-sport-gericht.nl/assets/files/1209/sg_2016_2_2_5_langelaar-1.pdf

voetnoot 4 Legome, E. (2006). Postconcussion Syndrome: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiology. Geraadpleegd op 9 januari 2014, van https://emedicine.medscape.com/article/828904-overview

voetnoot 1 McHugh, T., Laforce, R., Gallagher, P., Quinn, S., Diggle, P., & Buchanan, L. (2006). Part 2: Abstracts of posters. Brain and Cognition, 60(2), 193–217. https://doi.org/10.1016/j.bandc.2004.09.018

Roeland, J. (2016, 1 november). Ik heb een hersenschudding. Geraadpleegd op 9 januari 2017, van https://ikhebeenhersenschudding.com/

voetnoot 5 Stapert, S. Z. (2009). Het postcommotioneel syndroom: begrijpen en behandelen van een ziekteproces. tijdschrift voor psychiatrie 51 (2009) 2, 2009(51), 107–116. http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_2745pdf.pdf

voetnoot 3 Sucuri WebSite Firewall - Access Denied. (2013, april). Geraadpleegd op 9 januari 2014, van https://www.americannursetoday.com/post-concussive-syndrome-what-patients-and-providers-need-to-know/

voetnoot 2 Tator, C. H., Davis, H. S., Dufort, P. A., Tartaglia, M. C., Davis, K. D., Ebraheem, A., & Hiploylee, C. (2016). Postconcussion syndrome: demographics and predictors in 221 patients. Journal of Neurosurgery, , 1206–1216. https://doi.org/10.3171/2015.6.jns15664 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26918481

voetnoot 8 Van Rossum, J. (2016, maart). https://ikhebeenhersenschudding.files.wordpress.com/2016/04/jvr-2016-de-onzichtbare-blessure-copy.pdf. Geraadpleegd van https://ikhebeenhersenschudding.files.wordpress.com/2016/04/jvr-2016-de-onzichtbare-blessure-copy.pdf Whitepaper Dr. Jacques H.A. van Rossum

voetnoot 6 Wunderle, K., Hoeger, K. M., Wasserman, E., & Bazarian, J. J. (2014). Menstrual Phase as Predictor of Outcome After Mild Traumatic Brain Injury in Women. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 29(5), 1–8. https://doi.org/10.1097/htr.0000000000000006 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24220566

#1 Loane DJ, Kumar A. Microglia in the TBI brain: The good, the bad, and the dysregulated. Exp Neurol. 2016 Jan;275 Pt 3(0 3):316-327. doi: 10.1016/j.expneurol.2015.08.018. Epub 2015 Sep 3. PMID: 26342753; PMCID: PMC468960.

#2 Microglial Activation in Traumatic Brain Injury (2017) C. K. Donat et al. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnagi.2017.00208/full

Voor de geïnteresseerde