Hersenletsel door zuurstoftekort

Waardoor ontstaat zuurstoftekort?

Een tekort aan zuurstof in het brein kan optreden na:

• Hartstilstand (door infarct / hartritmestoornissen) en na langdurige reanimatie
  

• Ademhalingsstilstand, bijvoorbeeld bij (bijna) verdrinking, verstikking of verslikking

• Langdurige epilepsieaanval /status epilepticus

• Vergiftiging (rook of giftige stoffen) zie ook intoxicatie

• Ernstige longproblemen

• Poging tot verwurging

• Poging tot verhanging (zelfmoordpoging / suïcidepoging) suïcide zelfdoding
  

• Choke challenge, wurgspellen
• Bedolven worden (lawine, puin, aarde, zand e.d.)
  
• Asfyxie betekent letterlijk 'niet ademen' Dat leidt tot een zuurstoftekort bij de baby rondom de geboorte, waardoor verschillende organen in het lichaam schade kunnen oplopen. Zie verderop op deze pagina voor meer informatie. Dit zuurstoftekort kan tot dezelfde gevolgen leiden als zuurstoftekort op latere leeftijd
• Teveel lachgas gebruiken. Lachgas, blokkeert de glutamaatreceptor, een neurotransmitter die betrokken is bij allerlei processen in de hersenen. Het zorgt voor een tijdelijk zuurstofgebrek in de hersenen. Bij intensiever gebruik kan de schade oplopen. Ook kan het vitamine B12 tekort geven dat tot uitval in het ruggenmerg kan leiden. Laat lachgas waar het hoort: bij de medici om je te verdoven.
  
  

Officieel hoort een CVA (beroerte) ook onder de doorbloedingsstoornissen van het centrale zenuwstelsel. Bij een beroerte is het zuurstoftekort echter beperkt gebleven tot een deel van de hersenen. 

De drie minuten zuurstof voorraad

Het hart pompt zuurstofrijk bloed door het hele lichaam. Zuurstof en glucose stromen door de hersenen via twee paar grote, door het hele brein vertakte, slagaders. De glucose levert de brandstof die door de zuurstof wordt verbrand. Dit proces levert alle energie om hersencellen te laten leven en werken.

Na drie minuten

Bij zuurstoftekort in de hersenen verhogen de hersenen eerst de bloedtoevoer. In ernstige omstandigheden is dit niet altijd voldoende. De hersenen hebben een noodenergievoorraad voor ongeveer drie minuten.

Dat betekent ook dat wanneer bij een hartstilstand niet binnen 2 minuten gestart wordt met reanimeren, die voorraad snel op is. Het gevolg kan zijn dat overal in de hersenen schade optreedt met cognitie- en geheugenproblemen. 

Als het zuurstoftekort langer heeft geduurd, worden geheugenproblemen sterker en hebben getroffenen vaak een vorm van afasie. Daarnaast kunnen allerlei motorische afwijkingen zich voordoen, zoals trillen en/of verlammingen. 

Schade in hersengebieden

De meest kwetsbare gebieden van het zenuwstelsel zijn:

• Hersenschors (cerebrale cortex) met name rondom de centrale sulcus. Dat is de centrale groeve die verticaal de voorhoofdskwab scheidt van de achterliggende hersengebieden. Op de afbeelding hieronder met de rode lijn aangegeven:
  
  

• Slaapkwab / Temporaal kwab
  

• Hippocampus /zeepaardje
  

• Kleine hersenen of cerebellum
  

• Basale ganglia
  +

• Hersenstam
  

• Thalamus
  
• Ruggenmerg

Hersencellen, niercellen en levercellen zijn gevoelig voor zuurstoftekort.

Zuurstoftekort geeft overál schade

Schade na zuurstoftekort ontstaat overal waar normaal gesproken bloed stroomt. Dit wordt ook wel diffuse hersenschade genoemd. Er sterven hersendelen af, verspreid over het hele brein en dat proces zet zich voort naarmate de minuten verstrijken.

Met name de hersenschors en temporaalkwab/slaapkwab (bij de slapen) zijn gevoelig voor zuurstoftekort waardoor cognitie en het geheugen snel beschadigd kan worden.

Een zuurstoftekort van drie tot negen minuten leidt tot onomkeerbare hersenschade. NB! Bij een hartstilstand dient dus ook het best binnen twee minuten met reanimeren gestart te worden.

Mogelijke gevolgen

Hersendood
Coma

Vegetatieve toestand

Minimaal bewuste toestand (MBT) / Laagbewuste toestand (LBT)
Delier.

Neurologische gevolgen of uitval

• Parese, spierzwakte met name van de armen
• Dystonie
• Spasticiteit
• Parkinsonisme, combinatie van symptomen die bij ziekte van Parkinson voorkomen
• Ruggenmergbeschadiging
• Corticale blindheid
• Spasticiteit
• Incontinentie
• Loopproblemen
• Spraakmoeilijkheden
• Epilepsie en myocolonische stautus epilepticus (MSE)
• Spierschokken (myocolonieën) bij Lance Adams Syndroom (LAS)
  
  Meer info Neurologische uitval 

Cognitieve stoornissen

• Veranderde persoonlijkheid
• Geheugenproblematiek
• Desoriëntatie (plaats, persoon en/of tijd)
• Concentratieproblemen
• Verwardheid
• Vermoeidheid
  Meer info cognitieve stoornissen

Het verschil in gevolgen is groot

De gevolgen van zuurstoftekort in de hersenen verschillen per persoon en per situatie. De ene mens zal milde restverschijnselen hebben, terwijl de ander geen besef van het leven meer heeft.

Tegenwoordig is er meer oog voor de cognitieve schade die mensen overhouden na zuurstoftekort. Zo wordt er vaker een cognitieve screening gedaan, omdat met name het geheugen zo snel is aangedaan.

Hersenletsel na hartstilstand, infarct en ritmestoornissen

Naar schatting raakt bij acht van de tien gelukte reanimaties, d.w.z. dat de persoon deze overleeft, de patiënt comateus en loopt deze hersenletsel op. Behalve hartpatiënt is deze persoon dan ook hersenletselpatiënt.

De vraagt is nu eigenlijk: in hoeverre noem je de reanimatie gelukt? Prognoses hangen af van omstandigheden zoals temperatuur (hitte of kou), snelheid van aanvang van reanimeren, deskundigheid van hulpverlener(s), en de plaats waar de persoon met een hartstilstand zich bevindt. Is degene die gereanimeerd wordt in een afgelegen gebied of al in (de buurt van) een ziekenhuis?

Bij een patiënt die in een slechte conditie verkeert, met veel bijkomende klachten, is de kans op succes aanmerkelijk minder dan bij iemand in een goede conditie.

Wanneer niet wordt gereanimeerd, betekent dit dat de patiënt snel komt te overlijden. De patiënt is binnen enkele seconden al bewusteloos.

Neurologische problemen na een hartstilstand 

Neurologische resultaten onder overlevenden van een hartstilstand lopen behoorlijk uiteen, van volledig herstel tot leven in een vegetatieve toestand.

Niet alleen is het zuurstof en glucosetekort oorzaak van het ontstaan van schade in de hersenen. Het wegvallen van de bloedstroom door een hartstilstand en het daarna weer op gang brengen van de hartslag, door middel van hartmassage of een AED schok, veroorzaakt ook schade aan de hersenen.

Om schade aan de hersenen en de organen zo veel mogelijk te beperken, wordt de patiënt tot een temperatuur van 33ºC afgekoeld en een etmaal op deze temperatuur gehouden.

Neurologen worden echter vaak gevraagd om comapatiënten te beoordelen na een hartstilstand, om te trachten te voorspellen welke mate van herstel er kan zijn.
Patiënten die snel bijkomen na een reanimatie leveren meestal geen probleem voor een prognose.

Patiënten met een korte circulatiestilstand die in mildere mate aan zuurstoftekort in de hersenen leden, tonen kenmerken van een omkeerbare metabole (stofwisseling) encefalopathie. Omkeerbaar wil zeggen dat er herstel kan optreden.

Herstel na kortdurende coma

Als er sprake is van een coma en duurt deze maximaal een paar uur (gemiddeld twaalf), tonen patiënten bij het ontwaken enkele lichamelijke, zintuiglijke en intellectuele problemen. Zij kunnen verward zijn of een gat in het geheugen ervaren van enkele uren tot dagen. Het herstel is veelal snel en volledig. 

Onvolledig herstel na ernstig zuurstoftekort

Er zijn ook patiënten met ernstige systemische anoxie-ischemie (anoxie = geen zuurstof/ ischemie = zuurstoftekort in het bloed). Dit levert structurele schade op, vergelijkbaar met schade na een beroerte. Patiënten in deze groep zijn meestal tenminste twaalf uur in coma geweest en bij het ontwaken zijn er blijvende zintuiglijke en intellectuele problemen en problemen in de motoriek, zowel op één plaats (focaal) in de hersenen als op meerdere plaatsen (multifocaal) of verspreid over de hersenen (diffuus letsel). Herstel is vaak onvolledig en langzaam.

Zwaarte van de handicaps

Door de hersenschade na een hartstilstand kunnen veranderingen ontstaan in het bewegen, waarnemen, voelen en denken. 
Sommige patiënten zijn later in staat om een zelfstandig bestaan thuis te leiden ondanks de resterende neurologische problemen (middelmatig gehandicapt).
Sommigen kunnen zelfs weer werken. Mogelijk met aangepaste werktijden en rustpauzes.
Cognitieve stoornissen kunnen subtiel zijn en vaak niet direct zichtbaar. Toch kunnen deze stoornissen de dagelijkse activiteiten, deelname aan de samenleving en de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk beïnvloeden.

Anderen overlevenden van een reanimatie zijn ernstig gehandicapt geraakt en afhankelijk van hulp. Zij leven meestal in een verpleeghuis. Patiënten met grotere diffuse schade (schade overal in de hersenen) kunnen in een toestand van wakker zijn, maar zonder bewustzijn terechtkomen (vegetatieve toestand) of zijn hersendood.

Lance-Adams Syndroom (LAS) of Post
Hypoxische Myoclonus (PHM)

Het Lance Adams syndroom (LAS), ook wel bekend als post-hypoxic myoclonus (PHM) is een zeldzame neurologische complicatie bij patiënten die meestal een hartstilstand hebben overleefd, later weer bij bewustzijn zijn gekomen en vervolgens dagen of weken, zelfs maanden na de reanimatie, spiertrekkingen of spierschokken (myoclonus) vertoonden.

Het Lance-Adams syndroom is een gevolg van zuurstoftekort van het centrale zenuwstelsel, zoals ook gezien is na een ernstige aanval van astma bronchiale (status astmaticus), verstikking, zelfmoordpoging door verhanging of een poging tot verwurging.

Het typerende van dit LAS syndroom zijn korte, onvrijwillige, onregelmatige spierschokken. Zulke onvrijwillige spiertrekkingen worden myoclonieën genoemd. Enkelvoud is myoclonus. Myo = spier en clonus = spasme. Een myoclonus heeft vaak te maken met een abnormaal verhoogde prikkelbaarheid van de hersenschors. Het lijkt veroorzaakt te worden door zuurstofschade aan de basale ganglia, een groep hersenkernen die betrokken zijn bij bewegingen.

Vaak gaat het syndroom gepaard met de moeite met het articuleren bij het spreken (dysartrie) omdat de mond en tongspieren ook aangedaan kunnen zijn. Daardoor heeft iemand met het LAS syndroom grote kans op verslikken. Het maken van fijne bewegingen kan grote moeite kosten. Hoe meer iemand precieze bewegingen wil maken hoe meer spierschokken er kunnen optreden. Ontspanning en rust blijken vaak helpend. Het hebben van spierschokken is uiterst vermoeiend, en vaak hebben mensen met zuurstofschade in de hersenen al kans op heftige overprikkeling, h-ZZO en neurofatigue (hersenmoeheid). 

Het syndroom is genoemd naar de auteurs die het in 1963 beschreven: Lance en Adams. Zij noemden het "chronische posthypoxische myoclonus, is een langdurige invaliderende neurologische aandoening die voorkomt bij overlevenden van anoxie' (Anoxie is zuurstoftekort in weefsels en organen).


Acute PHM
Treden de spierschokken op binnen 12 uur na de hartstilstand of andere zuurstofonderbreking van de hersenen, als de persoon nog diep in coma is, dan heet het een acute post hypoxische myoclonus (acute PHM). In het Engels heet dat 'acute type of PHM' of ' posthypoxic myoclonic status epilepticus' of 'acute posthypoxic myoclonus'.

MSE
Een gelijkend beeld zijn de epileptische aanvallen van de myoclonische status epilepticus (MSE); ook een gevolg van zuurstoftekort naar de hersenen, meestal na een reanimatie. Bij MSE houden de spierschokken of myoclonische aanvallen langer aan dan 30 minuten.

Het gelijktijdig maken van een hersenfilmpje (elektro-encefalogram of EEG) en een spier-zenuwonderzoek (elektromyogram of EMG) kan onderscheid brengen tussen MSE en LAS. Bijk LAS wordt een specifiek EEG-patroon gezien van vertex spike-wave ontladingen bij een continue achtergrond. Meer info over de verschillen zie halverwege de pagina achter deze link.

Een ervaringsverhaal van iemand met het Lance Adams Syndroom:
"Vandaag was het een dag dat ik stuiptrekkingen had die meer dan 24-72 uur duurden. Ik schud dan non-stop, de hele dag behalve als ik slaap. Op deze dagen kan ik niet lopen, eten, douchen of zelfs tanden poetsen.

Een zenuwgeleidingsonderzoek toonde niets aan. Mijn zenuwen en zenuwbanen werken prima.

Op de dagen dat het schudden het ergste is probeer ik maar in bed te blijven, want er is niets te doen aan deze spierschokken. Ik eet dan niets omdat ik het gevoel heb dat zelfs mijn maag dan zich omdraait en maagklachten geeft. Soms zit er een pauze (interval) in van zeven dagen tussen de aanvallen. Later kwam het om de twee en later om de drie weken". Zie het filmpje:

Verschil tussen anoxie, hypoxie, asfyxie en ischemie (ischaemie)

Hersenletsel door zuurstoftekort heet postanoxische en/of posthypoxische encefalopathie.

De termen anoxie en hypoxie worden door elkaar gebruikt maar zijn medisch gezien wezenlijk anders. Het woord asfyxie wordt alleen bij zuurstofgebrek rondom de geboorte gebruikt:

• Anoxie: zuurstoftekort in weefsels en organen. Het betekent letterlijk geen zuurstof
• Hypoxie: zuurstoftekort in het bloed. Het betekent letterlijk weinig zuurstof.
• Asfyxie: zuurstoftekort rondom de geboorte. Het betekent letterlijk niet ademen. Het kan veroorzaakt worden door een moederkoek (placenta) loslating of problemen met de doorbloeding van de moederkoek zoals een placenta-infarct.
• Ischemie (soms nog als ischaemie gespeld) is een onvoldoende doorbloeding en verminderde bloedtoevoer naar organen en lichaamsweefsels, waardoor een tekort aan zuurstof en glucose ontstaat.
  
  NB!
  Op een MRI-scan is schade niet altijd zichtbaar. Aantoonbare afwijkingen op een MRI-scan kunnen soms pas na enkele dagen zichtbaar zijn, maar ze kunnen ook weer verdwijnen.

Reanimeren of niet? Wees voorbereid!

Wanneer niet wordt gereanimeerd, betekent dit dat de patiënt snel komt te overlijden. Studies bij mensen tonen aan dat iemand zonder doorbloeding van de hersenen al het bewustzijn verliest tussen 4 en 10 seconden.
Daarom stel u en uw naasten altijd de vraag: Wel of niet reanimeren? 

Om tot een goed besluit te komen, kan het raadzaam zijn een gesprek aan te gaan met uw behandelend (huis)arts, de verpleegkundige en uw familie. Uw behandelend arts kan u vanuit medisch oogpunt meer vertellen over uw situatie. Met verpleegkundigen, geestelijk verzorger of ethicus en uiteraard uw familie kunt u bespreken hoe u een goede afweging in uw keuze kunt maken.

Wel reanimeren? Volg dan ook een reanimatiecursus. Download de gratis reanimatie-app in Google Play of Appstore van de Nederlandse Hartstichting die je door een reanimatie coacht. Zorg daarbij dat je telefoon op de luidspreker staat zodat je tegelijk 112 kunt bellen. 

Besef dat al na drie minuten hartstilstand hersencellen sterven.
Praat er over met je naasten, maak samen een keuze: wel of niet reanimeren.

Een van Nederlands bekendste neuropsychologen, Jenny Palm, kan zich opwinden over de naïeve veronderstelling dat reanimeren als breed geoefende volksvaardigheid mensenlevens zou redden. "Als hartpatiënt gaat iemand het ziekenhuis in en komt er uit als hersenletselpatiënt”. Zij zegt tijdens een interview het volgende:

“Er is een reanimatiehype gaande, het manhaftig redden van mensenlevens na een hartstilstand, zonder dat daarbij de vraag gesteld wordt hoever je daarin moet gaan.

We weten inmiddels dat 95% van dergelijke reanimaties een hele slechte outcome kent. Er is allerlei onderzoek dat de hoogste kans van slagen bij een reanimatie toedicht aan het ingrijpen in de operatiekamer, tijdens een operatie. Het interval tussen hartstilstand en succesvolle reanimatie is het kortst op de OK. Overal elders wordt gereanimeerd met soms gevaarlijk lange tussenpozen, waardoor de kans op volledig en volwaardig herstel enorm terugloopt.

Mensen worden aangemoedigd reanimatiecursussen te volgen om op een goed moment hun partner of een ander te kunnen redden. Het effect daarvan is tweeledig: zij die niet kunnen reanimeren worden met een schuldgevoel opgezadeld, maar zij die hebben gereanimeerd ook, wanneer ze vaak genoeg moeten constateren dat diegene die ze het leven hebben gered vervolgens met ernstig hersenletsel door het leven gaat.

Kwaliteit van leven dient het criterium te zijn. Zolang iemand revalideert is er niets te veel om de patiënt met allerlei kunstgrepen weer terug te laten winnen wat verloren is gegaan, maar daarna is het afgelopen en mag de patiënt en het hele sociale systeem om hem of haar heen het allemaal verder zelf uitzoeken". Einde citaat.

Wat zeggen de onderzoekers?

Uitklapmenu:

Ervaringsverhalen met grote verschillen

• Danielle - (Over)leven met hersenletsel na reanimatie

• Paul – geen druk sociaal leven meer (zie filmpje hieronder)
  

• Tobias – zwaar gehandicapt na langdurige reanimatie (zie filmpje onder Paul's filmpje)

Tobias, hersenletsel en zwaar gehandicapt na reanimatie: 

We nemen een kijkje in het leven van iemand die na een hartstilstand langdurig werd gereanimeerd. Tobias Prenen, een bekend cellist, begaafd musicus. Eigenlijk was hij al klinisch dood. Aanvankelijk was er blijdschap dat hij blijft leven. De ernst van de handicap echter is zeer groot.

De documentaire volgt anderhalf jaar het leven van Tobias in het verpleeghuis en van de mensen in zijn omgeving, vrienden en familie.

Tobias is zwaar gehandicapt, spastisch en kan zeer moeilijk communiceren. Hoewel, hij zegt wel heel duidelijk dat hij niet dood wil. De tegenstelling is groot met wat zijn omgeving, familie en vriend hierover denkt.

Zij menen dat Tobias geen menswaardig bestaan leidt. Tobias zelf lijkt er geen erg meer in te hebben, lijkt niet onder zijn handicaps te lijden.

Overzicht en inzicht

Neuroloog dr. G. Roks maakte onderstaand overzicht over de duur van het zuurstoftekort en de schade op zowel hersenstam als hersenschors. Eveneens maakte hij een Powerpointpresentatie over Postanoxische encefalopathie. Hieronder te downloaden.

Hoe langer de duur van de ischemie (zuurstoftekort) hoe ernstiger de gevolgen.

Informatie als er twijfel is of er gevolgen zijn van zuurstoftekort

• Een neuropsychologisch onderzoek en/of cognitieve revalidatie wordt aangeraden. Daarmee wordt ook gekeken naar op het oog onzichtbare schade.
  Onderstaande links helpen u op weg:
• Hersenletsel en cognitie
• Onzichtbare gevolgen en handicaps van hersenschade

bronnen:
Hersenletsel-uitleg.nl Hersenletsel-uitleg.nl

Blijvende hersenveranderingen bij moeder na ernstige vorm van zwangerschapsvergiftiging [Persbericht]. (2011, 17 maart). Geraadpleegd op 7 juni 2013, van https://www.umcg.nl/NL/UMCG/Nieuws/Persberichten/Paginas/Blijvendehersenveranderingenbijmoedernaernstigevormvanzwangerschapsvergiftiging.aspx

Argent, D. E., & Cope, D. H. (1956, 17 maart). Cerebral hypoxia: aetiology and treatment. British Medical Journal, pp. 593–598. Geraadpleegd van https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1979171/

Beesems SG, Blom MT, van der Pas MH, Hulleman M, van de Glind EM, van Munster BC, Tijssen JG, Tan HL, van Delden JJ, Koster RW. Comorbidity and favorable neurologic outcome after out-of-hospital cardiac arrest in patients of 70 years and older. Resuscitation. 2015 Sep;94:33-9. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.06.017. Epub 2015 Jun 25. PMID: 26116780.
Berek, K., Jeschow, M., & Aichner, F. (1997). The Prognostication of Cerebral Hypoxia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Adults. European Neurology, 37(3), 135–145. https://doi.org/10.1159/000117426

Cronberg T, Greer DM, Lilja G, Moulaert V, Swindell P, Rossetti AO. Brain injury after cardiac arrest: from prognostication of comatose patients to rehabilitation. Lancet Neurol. 2020;19:611–622
Daiji Saita; Satoru Oishi; Masanori Saito (2022). "Administration of a small dose of perampanel improves walking ability in a case of Lance–Adams Syndrome". Psychiatry and Clinical Neurosciences. 76 (3): 89–89. doi:10.1111/pcn.13320. PMID 34878204. S2CID 244954036.
De Nederlandse Hartstichting. (z.d.). Oplossingen voor een sterk hart | Hartstichting. Geraadpleegd op 7 juni 2013, van https://www.hartstichting.nl/
Fischer M, Bockhorst K, Hoehn-Berlage M, Schmitz B, Hossmann KA. Imaging of the apparent diffusion coefficient for the evaluation of cerebral metabolic recovery after cardiac arrest. Magn Reson Imaging. 1995;13:781–790.Geocadin RG, Callaway CW, Fink EL, Golan E, Greer DM, Ko NU, Lang E, Licht DJ, Marino BS, McNair ND, Peberdy MA, Perman SM, Sims DB, Soar J, Sandroni C, American Heart Association Emergency Cardiovascular Care C Standards for studies of neurological prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019;140:e517–e542.
Frucht, S.; Fahn, S. (2000). "The clinical spectrum of posthypoxic myoclonus". Movement Disorders. 15 (Suppl 1): 2–7. doi:10.1002/mds.870150702. ISSN 0885-3185. PMID 10755265. S2CID 9811874. (Review).

Guo Y, Xiao Y, Chen LF, Yin DH, Wang RD. Lance Adams syndrome: two cases report and literature review. J Int Med Res. 2022 Feb;50(2):3000605211059933. doi: 10.1177/03000605211059933. PMID: 35220777; PMCID: PMC8894979.
Eyskens, E., Feenstra, L., Meinders, A. E., Vandenbroucke, J. P., & Van Weel, C. (1997). Codex Medicus (10e ed.). Maarssen, Nederland: Elsevier Gezondheidszorg.

Ik wil nooit beroemd worden [Film]. (2010, 29 juli). Geraadpleegd op 7 juni 2013, van https://www.2doc.nl/documentaires/series/hollanddoc/2007/Ik-wil-nooit-beroemd-worden.html

Koenig MA. Brain resuscitation and prognosis after cardiac arrest. Crit Care Clin. 2014 Oct;30(4):765-83. doi: 10.1016/j.ccc.2014.06.007. Epub 2014 Jul 30. PMID: 25257740.
Kuks, J. B. M., Snoek, J. W., Oosterhuis, H. G. J. H., & Fock, J. M. (2003). Klinische neurologie (15e ed.). Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.
Lance JW, Adams RD. The syndrome of intention or action myoclonus as a sequel to hypoxic encephalopathy. Brain. 1963;86:111–136. doi: 10.1093/brain/86.1.111. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Lee HL, Lee JK. Lance-adams syndrome. Ann Rehabil Med. 2011 Dec;35(6):939-43. doi: 10.5535/arm.2011.35.6.939. Epub 2011 Dec 30. PMID: 22506225; PMCID PMC3309367. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Madl, C., & Holzer, M. (2004). Brain function after resuscitation from cardiac arrest. Current Opinion in Critical Care, 10(3), 213–217. https://doi.org/10.1097/01.ccx.0000127542.32890.fa
Ng YY, Wah W, Liu N, Zhou SA, Ho AF, Pek PP, Shin SD, Tanaka H, Khunkhlai N, Lin CH, Wong KD, Cai WW, Ong ME; PAROS Clinical Research Network. Associations between gender and cardiac arrest outcomes in Pan-Asian out-of-hospital cardiac arrest patients. Resuscitation 2016;102:116–121
Moreira Filho PF, Freitas MR, Camara V, Quaglino E, Sarmento R. Encefalopatia mioclônica pós-anóxica (síndrome de Lance-Adams): registro de seis casos] [Post-anoxic myoclonic encephalopathy (Lance-Adams syndrome): report of 6 cases]. Arq Neuropsiquiatr. 1981 Jun;39(2):162-73. Portuguese. doi: 10.1590/s0004-282x1981000200005. PMID: 7283798.
Rossen R, Kabat H, Anderson JP. Acute arrest of cerebral circulation in man. Arch Neurol Psychiatr. 1943;50:510–528.

Palm, J. (2012). Omgaan met Hersenletsel. Assen, Nederland: Van Gorcum.
Roks, G. (2012, 7 november). Postencefalitische encephalopathie,neurologische aspecten. Geraadpleegd op 13 juni 2013, van https://www.slideserve.com/barb/postanoxische-encephalopathie-neurologische-aspecten
Sandroni C, Cronberg T, Sekhon M. Brain injury after cardiac arrest: pathophysiology, treatment, and prognosis. Intensive Care Med. 2021 Dec;47(12):1393-1414. doi: 10.1007/s00134-021-06548-2. Epub 2021 Oct 27. PMID: 34705079; PMCID: PMC8548866.

Shibasaki H uit Hallett M. Elektrofysiologisch onderzoek van myoclonus. De mucle zenuw. 2005;31(2):157–74.

Verenso, NHG, & V&VN. (2013, 4 april). Reanimatie - Verenso. Geraadpleegd op 7 juni 2013, van https://www.verenso.nl/kwaliteit-en-richtlijnen/richtlijnendatabase/reanimatie-1

www.bosk.nl/cerebrale-parese/wat-is-cp/oorzaken/. (z.d.). Geraadpleegd van https://www.bosk.nl/cerebrale-parese/wat-is-cp/oorzaken/
Wachelder EM, Moulaert VR, van Heugten C, Verbunt JA, Bekkers SC, Wade DT. Life after survival: long-term daily functioning and quality of life after an out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2009;80:517–522.

https://www.quartztransmuraal.nl/QuartzSite/Protocollen/Regio%20Helmond/Folder%20DNR%20def.pdf
Images are from Anatomography maintained by Life Science Databases(LSDB)